為貫徹落實《“健康中國２０３０”規(guī)劃綱要》《健康中國行動（２０１９－２０３０年）》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等有關(guān)文件要求，推進電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院和醫(yī)院信息標準化建設(shè)，符合互聯(lián)網(wǎng)診療、智慧醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)態(tài)趨勢，探索運用智能化等新技術(shù)手段提升醫(yī)療質(zhì)量效率。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所于２０２４年５月２８日在北京市召開主題為“融智慧、強質(zhì)量、助發(fā)展”的智慧醫(yī)院助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展學術(shù)交流大會。（以下所有內(nèi)容均為大會現(xiàn)場材料形成，所有內(nèi)容均以國家公布的標準為準，本文僅供參考。）

（大會現(xiàn)場）

從現(xiàn)場會議介紹來看，新標準修訂歷程歷時一年，從２０２３年到２０２４年。具體從２０２３年４月１日，啟動電子病歷分級評價標準修訂工作，２０２３年４月２－８日，在廣泛征求醫(yī)院、行業(yè)專家建議＋歷年審核常見問題匯總分析的基礎(chǔ)上經(jīng)過了２６次標準修訂會。

從大會現(xiàn)場來看，開始對２０２２年和２０２３年醫(yī)院信息化投入做了對比分析，具體如下（數(shù)據(jù)來自大會現(xiàn)場ＰＰＴ材料）：

２０２３年全國醫(yī)院信息部門平均人數(shù)７．６８人，平均每名信息化人員服務(wù)床位數(shù)為６９．２８張；二級醫(yī)院平均信息部門人數(shù)４．１７人，平均每名信息化人員服務(wù)床位數(shù)為７１．６８張；三級醫(yī)院平均信息部門人數(shù)１４．７１人，平均每名信息化人員服務(wù)床位數(shù)為６８．４張。

新標準對指標架構(gòu)進行了重新設(shè)計，具體包括取消部分低級別過度；取消重復(fù)工作，提升標準實用性；語言做到統(tǒng)一、嚴謹和免疑；指標總數(shù)從７７９項減少到７５４項；數(shù)據(jù)質(zhì)量抽檢，不用準備全部ＳＱＬ，工作量約降低５０－７０％；增加了選擇自由度，最低過級條目數(shù)量由總數(shù)７０％降低為５０％左右。

級別設(shè)置為１－８級，不再保留０級，具體等級如下：

評價內(nèi)容和角色做了調(diào)整，有刪除，有新增、有調(diào)整也有刪除。首先新增了２個角色，名稱調(diào)整２個角色，角色總數(shù)調(diào)整為１２項；其次新增項目８項，合并減少６項，刪除３項，項目總數(shù)調(diào)整為３８項。具體如下：

增加的２個角色，包括醫(yī)療管理和電子病歷安全。

醫(yī)療管理要求包括醫(yī)療質(zhì)控、護理質(zhì)控、準入與職權(quán)管理、不良事件管理和感控管理等。強化安全管理，細化不同層面安全職責，安全管理體系強化“人防”，安全技術(shù)體系強化“物防”“技防”，業(yè)務(wù)連續(xù)與災(zāi)備，要求強化運維支持，保證業(yè)務(wù)運行。

調(diào)整后，新的評價指標合計７５２項，新增２８２項，調(diào)整２５３項，保留２２０項，刪除３０８項（其中：合并１９８項）。其中１級２２項，２級４６項，三級７９項，４級１０６項，５級１５１項，６級１５６項，７級１０６項，８級７５項。

另外增加了電子病歷安全角色，形成信息基礎(chǔ)與電子病歷安全協(xié)同防護，從國家行業(yè)要求、國際安全格局以及醫(yī)療信息化、業(yè)務(wù)與安全四個維度闡述電子病歷安全的必要性。

新標準對功能進行了合并。突出了重點，具體包括（門診、病房）檢驗、檢查申請合并為（門急診、病房）檢驗檢查申請，（門診、病房）檢驗檢查報告合并為（門急診、病房）報告查閱，血液準備和配血與用血合并為血液管理，門診藥品調(diào)劑與住院藥房管理并為藥事管理。

新標準參照了《２０２３醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（２０２３－２０２５年）》等要求，新增要求６８項，占比９．０％。比如包括面向醫(yī)師、護士的藥品分類管理、自備藥管理、會診、外檢、危急值、不良事件、院內(nèi)感染等等；面向手術(shù)管理的分級分類管理、新技術(shù)管理、手術(shù)核查、手術(shù)轉(zhuǎn)運等；面向用血的特殊血型管理、特殊用血管理、用血過程管理；面向病案管理的互聯(lián)網(wǎng)病歷管理、病案歸檔管理等。

新標準對區(qū)域協(xié)同提出了要求。按照國家整體政策要求，從５級開始要求區(qū)域數(shù)據(jù)的使用，涉及５５項，占比７％。５級開始強調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的查詢，６級和７級都強調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的利用，８級強調(diào)區(qū)域數(shù)據(jù)的健康和自采管理。

新標準對閉環(huán)管理進一步完善，對２２個閉環(huán)場景進行了明確的要求。統(tǒng)一句式為：“支持．．．．．．閉環(huán)管理，能夠?qū)崟r掌握．．．．．．各環(huán)節(jié)的狀態(tài)，包括．．．．．．?！薄【唧w包括了醫(yī)囑閉環(huán)、檢查記錄閉環(huán)、檢驗過程閉環(huán)、藥品使用閉環(huán)、會診閉環(huán)、不良事件閉環(huán)、治療過程閉環(huán)等。

新標準增加了中醫(yī)、中藥的要求，增加３２項評價內(nèi)容。主要包括中藥：分類、湯藥機讀標簽、煎藥相關(guān)要求；知識庫：行十八反、十九畏、中醫(yī)禁忌癥等的檢查；中醫(yī)治療：中醫(yī)臨床路徑、針灸、穴位等要求；中醫(yī)病歷：中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷、四診信息等結(jié)構(gòu)化內(nèi)容；中藥處方格式及書寫規(guī)范；護理記錄：調(diào)護執(zhí)行記錄。

新標準增加“人工智能”要求。包括人工智能應(yīng)用如方案推薦、輔助判斷、病歷輔助生成、病歷內(nèi)涵質(zhì)控，以及數(shù)字療法，如院后診療方案、自采數(shù)據(jù)形成治療計劃。其中“智慧語音對話”將調(diào)整到新版《智慧服務(wù)》標準中。

新標準增加“醫(yī)體融合”及“臨床營養(yǎng)”要求。從智慧醫(yī)療７級開始，新增１０項評價內(nèi)容，包括病房醫(yī)師和門診醫(yī)師的運動處方開立支持，處方共享、多方協(xié)同支持，運動處方庫；一般治療記錄的運動處方，干預(yù)管理，可穿戴設(shè)備接入、數(shù)據(jù)庫以及藥事管理的食物過敏、知識庫，營養(yǎng)調(diào)劑等。

新標準調(diào)整了集成描述。如在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理調(diào)整為在醫(yī)院中能夠集成管理，并統(tǒng)一展示；有全院統(tǒng)一管理機制調(diào)整為有全院集成管理機制。

新標準增加了“國產(chǎn)化替代”要求。考慮信創(chuàng)趨勢，增加了ＯＦＤ、信創(chuàng)等要求，合計７項，占比０．９％。ＯＦＤ對于文本、圖像混合存儲支持較好，時間源增加北斗要求，加密要求使用國密算法。

新標準增加“易用性”要求。對實現(xiàn)方式增加３５項易用性要求，具體包括３個方面，一是直接同屏顯示，二是顏色標記，三是實時給出提示。

新標準對重點要求內(nèi)容對應(yīng)的級別重新規(guī)定。考慮信息化的快速發(fā)展，將部分高級別功能下移。中級邏輯檢查，包括姓名、診斷、年齡等檢查條件，全部調(diào)整為５級；安全要求重要從５－６級降為３－４級，增加消防、等保的基礎(chǔ)要求，增加個人信息保護、數(shù)據(jù)安全的要求。

評價維度從原來的４個維度調(diào)整為５個維度，包括唯一性、完整性、合規(guī)性、同一性、時效性。唯一性主要考察關(guān)鍵記錄標識是否唯一，杜絕記錄重復(fù)導(dǎo)致的運行錯誤，杜絕出現(xiàn)患者“張冠李戴”；完整性主要考察就字段是否完整，記錄內(nèi)容是否完整，考察系統(tǒng)設(shè)計是否合規(guī)，考察數(shù)據(jù)記錄是否足以支持醫(yī)療質(zhì)量管理；合規(guī)性（統(tǒng)一字典、數(shù)據(jù)邏輯、時間邏輯）主要考察是否具備全院統(tǒng)一字典，數(shù)據(jù)存儲格式是否正確，邏輯關(guān)系是夠正確，考察系統(tǒng)內(nèi)部邏輯是否合理，統(tǒng)一字典、格式保證系統(tǒng)正常運行，存儲數(shù)據(jù)邏輯是否合理，如時間；同一性主要考察同名字段定義是否同一，項目對象是否可對照，考察系統(tǒng)間數(shù)據(jù)集成程度，避免數(shù)據(jù)定義混亂；時效性，主要考察數(shù)據(jù)同步是否及時，考察系統(tǒng)間數(shù)據(jù)同步時間，流程是否順暢。

新標準對評價思路進行了設(shè)計，采用分值計算方式。充分考慮各個醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)特點，不強制要求“基本項”。全部評價內(nèi)容，按照檢查條目給出初始分值，分為５分、３分、１分。５分為關(guān)鍵功能，系統(tǒng)核心功能或醫(yī)療質(zhì)量管理重點要求項目，３分為推薦功能，鼓勵建設(shè)或技術(shù)趨勢項目，１分為可選功能，為選擇建設(shè)項目。首先按照角色分別評價對應(yīng)級別是否通過，累計各個角色分值，得分大于總分８０％即為通過。

新標準對功能評價做了修訂。以往各類評價中發(fā)現(xiàn)，重要指標無法統(tǒng)計、迎檢應(yīng)用制約了醫(yī)療質(zhì)量提升，為此，評價中將數(shù)據(jù)質(zhì)量、有效應(yīng)用均作為“單項否決項”。

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