一位患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ＩＣＵ）治療了１１７天，醫(yī)保結(jié)算了７５．９萬元，患者自費(fèi)２１．９萬元。因懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出，蕪湖市第二人民醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。２０２３年７月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)。

近日，安徽省蕪湖市一患者家屬反映蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費(fèi)事件，引發(fā)廣泛關(guān)注。１２月３日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布情況通報(bào)，表示該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用２１．８２萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；穑保福罚叭f元。

此事引發(fā)廣泛討論的原因之一，是患者家屬利用“統(tǒng)計(jì)模型”對(duì)父親就醫(yī)收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了波動(dòng)異常的治療項(xiàng)目及關(guān)聯(lián)項(xiàng)目。這也從一個(gè)側(cè)面反映出廣大患者及家屬對(duì)ＩＣＵ等治療過程中存在的收費(fèi)疑惑。有網(wǎng)友認(rèn)為，涉事三甲醫(yī)院尚且存在多重問題，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況又會(huì)如何？

醫(yī)?；鸨划?dāng)做“唐僧肉”蠶食的案例并不鮮見。早在２０２０年，我國(guó)就有２２３．１億元醫(yī)保基金被追回。今年國(guó)家醫(yī)保局曝光的典型案件中，仍存在偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項(xiàng)目、虛假入庫等違法使用行為。

普通人懷疑醫(yī)療費(fèi)用收取有問題，一般很少有精力也很少有能力做出這樣的“統(tǒng)計(jì)功課”。大家最期盼的是，管理部門能夠嚴(yán)格、專業(yè)地守護(hù)好群眾的“救命錢”。

近幾年，國(guó)家相繼出臺(tái)政策，強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控的重要性。但從實(shí)踐中出現(xiàn)的問題看，仍有一些值得始終強(qiáng)調(diào)的領(lǐng)域，需要引起各方的重視。

首先，要用好大數(shù)據(jù)技術(shù)加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及數(shù)據(jù)量巨大，傳統(tǒng)的監(jiān)管方式成本較高，有必要引入新的技術(shù)。記者了解到，目前一些地方的醫(yī)保部門已通過大數(shù)據(jù)篩查、分析等方式尋找可疑線索。國(guó)家醫(yī)保局也表示，已依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安部門積極推進(jìn)線索查辦，取得初步成效。引入“大數(shù)據(jù)”技術(shù)之后，將更加考驗(yàn)監(jiān)管的專業(yè)性和執(zhí)行力，更需要將平臺(tái)用得好、用得實(shí)。

其次，要提高醫(yī)療信息的透明度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，提高醫(yī)療信息的透明度，是構(gòu)建醫(yī)患和諧、建設(shè)醫(yī)患雙方滿意和信任的保障。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已擁有較為先進(jìn)的技術(shù)平臺(tái)，可以利用這些平臺(tái)打破醫(yī)患間的信息壁壘。比如此次事件中，蕪湖市第二人民醫(yī)院“住院一日清”等顯示的具體信息，就是患者家屬發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵。

第三，加強(qiáng)監(jiān)管不應(yīng)僅靠“飛行檢查”。今年５月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》提出，進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查的工作機(jī)制，破解同級(jí)監(jiān)管難題。建立抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。有業(yè)內(nèi)人士指出，建立醫(yī)?；饘?duì)賬機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保、稅務(wù)、財(cái)政等部門間對(duì)賬行為，是防范風(fēng)險(xiǎn)的有益之舉。

第四，法律的震懾作用不能丟?！吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，規(guī)定了因過度醫(yī)療需要承擔(dān)的行政責(zé)任，其中包括“終身禁業(yè)制度”；造成嚴(yán)重情節(jié)的，還有可能承擔(dān)刑事責(zé)任。目前，蕪湖醫(yī)保部門已經(jīng)啟動(dòng)行政處罰程序，也將線索分別移交公安、衛(wèi)健等部門進(jìn)一步核查處理。我們有理由希望，這種威懾機(jī)制將產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。

醫(yī)療系統(tǒng)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，其目的是保障群眾的就醫(yī)需求；醫(yī)?；鸬牧夹允褂茫湫Ч菧p輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。治病救人，始終是醫(yī)者初心。扎牢籬笆，修補(bǔ)漏洞，不讓醫(yī)保基金再次淪為“唐僧肉”，需要切實(shí)從每一個(gè)具體環(huán)節(jié)抓起。

附：蕪湖市醫(yī)療保障局通報(bào)

關(guān)于蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的情況通報(bào)

２０２３年１１月３０日，有關(guān)蕪湖市第二人民醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)新聞引發(fā)社會(huì)關(guān)注，蕪湖市委市政府高度重視，成立了由市政府分管負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)的聯(lián)合調(diào)查組。

楊某某于２０２２年３月１９日至７月１２日因自發(fā)性腦出血、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、高血壓?。臣?jí)（極高危）等疾病收入蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療。２０２２年７月１２日轉(zhuǎn)入皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，２０２２年１０月１４日醫(yī)治無效去世。

２０２３年７月１８日，蕪湖市醫(yī)保局接到省局交辦楊某某信訪舉報(bào)件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。蕪湖市醫(yī)保局在安徽省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎(chǔ)上，于８月８日與安徽省醫(yī)保局組成２０余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，對(duì)舉報(bào)人父親住院期間醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的１５個(gè)問題中有１０個(gè)問題基本屬實(shí)。經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用２１．８２萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；穑保福罚叭f元。為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：

一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按３０％頂格扣罰違約金５６０７４．４１元；

二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；

三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。

目前，以上各項(xiàng)處理措施均已完成。同時(shí)，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，啟動(dòng)行政處罰程序。在對(duì)舉報(bào)問題開展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對(duì)該院２０２２年４月１日—２０２３年５月３１日醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)。９月２５日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，給予舉報(bào)人５３６４．０４元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

目前，蕪湖市第二人民醫(yī)院已對(duì)涉事的護(hù)士長(zhǎng)作記過處分并停職檢查，對(duì)負(fù)有管理責(zé)任的重癥醫(yī)學(xué)科主任警告處分，對(duì)負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的院醫(yī)保辦主任警告處分和調(diào)整職務(wù)。市聯(lián)合調(diào)查組正在對(duì)舉報(bào)中涉及的事項(xiàng)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)于所有查實(shí)的問題，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

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