醫(yī)?；痫w行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遭遇深度調(diào)查，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)?！?/p>

飛檢組落地福建，檢查重點(diǎn)公布

１０月２５日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布文章《聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)領(lǐng)域醫(yī)?；痫w行檢查再出擊》。

文章指出，１０月２３日，２０２３年國家醫(yī)療保障基金第２０次飛行檢查啟動(dòng)會(huì)在福建廈門召開。根據(jù)國家醫(yī)保局部署，由河北省醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)健委組成的飛行檢查組，將對(duì)廈門２家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、１家定點(diǎn)零售藥店及市醫(yī)保中心，開展為期１０天左右的檢查。

啟動(dòng)會(huì)現(xiàn)場，經(jīng)公開抽簽，廈門醫(yī)保基金支付排名靠前的廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院和廈門弘愛康復(fù)醫(yī)院，以及國藥控股福建有限公司廈門濱南藥房被確定為被檢單位。

本次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)３個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，檢查范圍為２０２１年１月１日至２０２２年１２月３１日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

啟動(dòng)會(huì)前一晚，此次飛檢組組長，河北省醫(yī)保局黨組副書記、副局長李勝群對(duì)飛檢工作進(jìn)行了部署，并提出檢查要求，明確各方分工。

聚焦三大領(lǐng)域

抽查范圍覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)

多模式、智能化

醫(yī)保基金管理進(jìn)入新階段

在今年６月國新辦舉行的加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝指出，在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜。

一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

二是異地就醫(yī)結(jié)算、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。

三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

５月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》。其中提出，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專項(xiàng)整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。

在監(jiān)管機(jī)制上，《意見》指出，加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。

加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

在監(jiān)管手段方面，智能監(jiān)管在今年發(fā)布的多個(gè)醫(yī)保相關(guān)文件中反復(fù)出現(xiàn)。

２０２３年１０月１６日－１８日，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝帶隊(duì)赴云南省昆明市、怒江州、大理州調(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

顏清輝指出，智能監(jiān)管是未來基金監(jiān)管的重要發(fā)展方向，也是彌補(bǔ)監(jiān)管力量不足的重要手段。各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建設(shè)好應(yīng)用好智能監(jiān)管系統(tǒng)，做好智能審核和監(jiān)控工作，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)開展事前提醒，探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。

在醫(yī)保監(jiān)管新階段，監(jiān)管漏洞和盲區(qū)也將被進(jìn)一步清掃。