當前，越來越多醫(yī)院正打破單科診療模式，從細分專業(yè)走向資源整合，「自帶」打破?？票趬緦傩缘模停模阅Ｊ?，已成為大勢所趨。然而，ＭＤＴ實踐知易行難。作為一項系統(tǒng)工程，需多方參與方可推動。健康界特別策劃「管理創(chuàng)新引領(lǐng)腫瘤ＭＤＴ發(fā)展」系列報道，探討共性話題、發(fā)掘典型案例、傳播有益觀點，見證和助力腫瘤規(guī)范化診療水平提升，此為第六篇。

２０２３年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總診療人次達到了９５．５億人次，相較于２０２２年增加了１１．３億人次，增長率為１３．５％。診療人次的攀升，對醫(yī)療機構(gòu)的診療模式提出了更高的要求。

一方面，醫(yī)師之間的分工越來越精細，亞?？瓢l(fā)展迅速；一方面，規(guī)模越大、學術(shù)水平越高的醫(yī)院，學科劃分越細?；颊咄当疾ㄓ诟骺剖抑g，只為求一個考慮更全面更個性化的診療方案，傳統(tǒng)門診醫(yī)療模式面臨困境。

從病情角度看，復雜病例日趨增多，社會老齡化趨勢，患者也呈現(xiàn)出高齡多、合并癥多的特點，診治中也越來越需要多個學科的共同參與，多學科協(xié)作診療模式（ＭＤＴ）的重要性逐漸在業(yè)界成為共識。復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春早在十幾年前進行ＭＤＴ課題研究時就曾感嘆，「現(xiàn)在，一個患者偶爾得到ＭＤＴ是幸運的；未來，應該做到一個患者沒有得到ＭＤＴ是不公平的。」

歷年來，國家衛(wèi)生主管部門也對ＭＤＴ提出了一系列的政策要求。２０１３年起，全國各大醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展ＭＤＴ模式試點，但能持之以恒、堅持至今并形成固定模式的不多?；颊吒顿M意愿、各科室績效分配、診療效率、療效評估等諸多因素都會影響該模式的推廣普及。隨著醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平和智慧服務等級的提升，各醫(yī)療機構(gòu)開始用信息系統(tǒng)逐步解決ＭＤＴ模式推廣的難題。

健康界以上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（下稱：上海仁濟醫(yī)院）作為ＭＤＴ建設的案例，來分析醫(yī)療機構(gòu)在推廣ＭＤＴ過程中的難點與成效。上海仁濟醫(yī)院在全國率先成立ＭＤＴ專家委員會，是國家衛(wèi)生健康委四家ＭＤＴ示范單位之一。本文將從實踐過程及難點、實踐成果及對醫(yī)院運營影響、未來展望等三個方面進行討論。

實踐過程及難點

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院醫(yī)務處副處長江燕向健康界表示，２０１３年，和當時多數(shù)醫(yī)院一樣，該院開始對ＭＤＴ形式進行探索，２０１６年上海仁濟醫(yī)院開始進行ＭＤＴ信息化建設。首次實現(xiàn)了多系統(tǒng)信息的整合與展示，相關(guān)成果申請了國家軟件著作權(quán)。

即使有了一個好的開始，在推廣過程中，仍然存在著大量需改進完善的需求，這些年來，系統(tǒng)邊用邊更新，逐漸成為了臨床離不開的工具，也助力了ＭＤＴ模式的推廣。

從當初確定ＭＤＴ組織架構(gòu)、人員配備、績效獎勵、結(jié)果考核指標，到后續(xù)打通各信息節(jié)點，實現(xiàn)患者全流程數(shù)據(jù)梳理與展示，真正實現(xiàn)ＭＤＴ患者時間軸、ＭＤＴ駕駛艙、ＭＤＴ隨訪系統(tǒng)的搭建，再到實體化腫瘤中心，每一步都不易。

江燕稱，從技術(shù)角度看，最大的挑戰(zhàn)來自于信息的整合和分發(fā)，討論前要匯聚病歷、病理、檢驗檢查數(shù)據(jù)，梳理出患者的診療時間線，討論后要跟蹤執(zhí)行效果，整合后續(xù)的診療數(shù)據(jù)，反饋病情進展等；從組織的角度看，也有一個多學科合作的過程，臨床、醫(yī)政、病案、信息等多個團隊協(xié)力，才能及時解決推進過程中的問題。

實踐剖析及對醫(yī)院運營有何影響？

１、組織框架、三定原則、經(jīng)費支持、人員配備、績效獎勵

通過不斷的磨合，上海仁濟醫(yī)院ＭＤＴ工作的組織框架形成了以專家委員會為引領(lǐng)負責ＭＤＴ團隊的評審，醫(yī)務部門組織協(xié)調(diào)，ＭＤＴ團隊負責患者全流程診療的體系。

醫(yī)院以病種為單位構(gòu)建ＭＤＴ項目，每個ＭＤＴ項目開展前都會「打擂臺」，即經(jīng)過院內(nèi)專業(yè)醫(yī)師遴選－－團隊申報－－醫(yī)務部門審查－－專家委員會評審等一系列環(huán)節(jié)，以確保日后診療過程的規(guī)范和質(zhì)量。

江燕進一步解釋，主要通過上述審核環(huán)節(jié)，讓ＭＤＴ團隊中的每個成員都能清晰地了解這種模式的目標意義，明晰醫(yī)院對團隊診療工作的期望以及自己在團隊中應起到的作用。每年，醫(yī)務部門還會對每個項目的診療質(zhì)量、討論意見的執(zhí)行情況以及患者療效等進行考核和反饋。

醫(yī)院對于團隊的要求是門診「三固定」，即固定專科成員、固定地點、固定時間，因團隊成員大多是各科室的骨干專家，正常工作時間內(nèi)很難聚齊，所以ＭＤＴ門診討論會通常都定在清晨７點或周末。

為彌補專家們在正常工作時間外的付出，ＭＤＴ模式推廣早期，醫(yī)院為團隊提供了少量經(jīng)費作為補助，但隨著ＭＤＴ模式給患者的臨床獲益逐步顯現(xiàn)、團隊成員在討論中專業(yè)知識拓展量的增加，經(jīng)費早已不是團隊成員考慮的因素。

醫(yī)院要求每個ＭＤＴ團隊由一位院內(nèi)學術(shù)權(quán)威作為團隊召集人，成員均由副高級以上的醫(yī)師組成，包含內(nèi)科、外科、病理、影像、介入、放療等學科，基本囊獲了該疾病診療過程中涉及的所有科室專家，并由高年資的主治醫(yī)師作為協(xié)調(diào)員，負責患者臨床資料的梳理，輔之以專職秘書，協(xié)助資料的收集和錄入、溝通患者及后續(xù)隨訪等工作。不僅僅是患者，參與其中的每個成員都能通過ＭＤＴ討論獲益，如今，每個討論會都吸引著大量相關(guān)科室的年輕醫(yī)師旁聽，原本寬敞的會議室常常被擠得滿滿當當。

為全面評價ＭＤＴ模式成效，醫(yī)務部門設計了一系列績效指標，分別從診療量、初診量、復雜疑難病例數(shù)和討論意見執(zhí)行情況等方面進行分析，并以此設立了團隊績效獎勵標準。

２、搭建生成ＭＤＴ患者時間軸、ＭＤＴ駕駛艙

上海仁濟醫(yī)院從ＭＤＴ診療患者著手，建立了「全生命周期」管理模式。每一位患者從其預約ＭＤＴ門診的那一刻，便進入了「全生命周期」管理體系。信息系統(tǒng)會自動梳理出該患者全部診療過程。

在這一「時間軸」上，患者前期的檢查結(jié)果、采取了什么治療措施、具體拿到的處方藥物都以時間軸的形式清晰展現(xiàn)。專家們據(jù)此討論出的診療意見也會及時輸入系統(tǒng)，反饋給后續(xù)各執(zhí)行科室。

以往，ＭＤＴ只是一個孤立的診療節(jié)點，團隊只能通過成員的反饋才能獲知患者的后續(xù)診療情況；如今，ＭＤＴ是該患者診療流程上的一個環(huán)，一端扣著既往的病情發(fā)展，另一端扣著全團隊后續(xù)的努力。

江燕介紹，為保證會議討論意見的執(zhí)行力，醫(yī)院在各腫瘤ＭＤＴ團隊的基礎上成立了腫瘤中心，配備的ＭＤＴ專職秘書，集中成立隨訪團隊，從ＭＤＴ患者入手加強患者診后的隨訪跟蹤。

與此同時，隨訪團隊會定期查看患者后續(xù)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)診療意見沒有完全執(zhí)行時，會及時聯(lián)系患者了解情況，并與診療團隊溝通；各執(zhí)行科室在患者交接、流程銜接上的困難，也會交由專職秘書串聯(lián)溝通。

據(jù)了解，上海仁濟醫(yī)院ＭＤＴ模式接待的患者以惡性腫瘤病例為主，癌癥患者在心理和生理上都承受著巨大的壓力和痛苦。研究顯示，患者在不同診療節(jié)點切換時是最無助最缺乏安全感的，也是最容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的。

江燕表示，「全周期管理模式」作為ＭＤＴ模式的配套，讓患者時刻都能感受到自己「有人管」，能顯著提高患者就醫(yī)感受度，讓規(guī)范個性化的ＭＤＴ診療意見得以順利執(zhí)行，發(fā)揮出「管得好」的最大效力，提升患者整體的生存率和生存質(zhì)量。

３、ＭＤＴ隨訪系統(tǒng)

各腫瘤ＭＤＴ團隊都為該瘤種設立了一個隨訪方案，納入「全人群管理」后，信息系統(tǒng)會依據(jù)醫(yī)囑或者標準方案對患者后續(xù)的定期檢查進行跟蹤。一旦超時未檢或者檢查情況有異常，隨訪員們都會及時聯(lián)系患者，安排進一步檢查或者門診。

４、績效考核

對每個ＭＤＴ團隊進行績效考核。比如，給患者制定ＭＤＴ方案后，最終執(zhí)行是否按照討論執(zhí)行；是否定期討論；ＭＤＴ討論的患者數(shù)量如何；如果患者治療效果不好會再次進行ＭＤＴ討論，討論治療不好的原因，是沒有ＭＤＴ討論，還是因為其他原因?qū)е碌?。「信息化可以讓我們對患者情況進行全面觀察，全生命周期的管理，并對療效真正進行＇回頭看＇」，江燕表示。

對醫(yī)院、科室整體數(shù)據(jù)進行考核。數(shù)據(jù)顯示，伴隨腫瘤ＭＤＴ項目的增加，全院腫瘤患者的收治質(zhì)量也提升明顯，不僅外科患者數(shù)量增加、ＣＭＩ值、其他科室的癌癥患者診療量也顯著增長、患者費用控制在合理區(qū)間，隨訪團隊能統(tǒng)計出全人群的生存率數(shù)據(jù)……伴隨ＭＤＴ量的增加，更多醫(yī)師被患者熟悉，各相關(guān)科室開展新技術(shù)的熱情也在增長。

５、實體化腫瘤中心

有了ＭＤＴ項目開展的成效，為更好地統(tǒng)籌腫瘤相關(guān)學科的醫(yī)療資源，匯聚多學科力量，上海仁濟醫(yī)院于２０２２年７月組建實體化腫瘤中心，是上海最早將腫瘤診治資源一體化實體化的單位。

中心以腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、腫瘤介入科為基礎，綜合中醫(yī)、藥劑、疼痛、營養(yǎng)、心理等相關(guān)腫瘤專病門診，將掛號收費、檢驗檢查、病理檢查、放療、日間病房都匯聚在同一空間中，為患者提供一站式診療服務。物理空間的凝聚，減少了患者節(jié)點切換時的奔波，還加強了各科室之間的溝通效率，實現(xiàn)提升患者就醫(yī)體驗和臨床效率的「雙贏」效果。

６、ＭＤＴ的實施及ＭＤＴ信息化建設對醫(yī)院運營的影響

據(jù)了解，上海仁濟醫(yī)院ＭＤＴ模式推廣后，疑難復雜病例討論數(shù)從２０２１年討論病例數(shù)的２８１７例增加到２０２３年的５１３２例，對全院腫瘤診療量的提升更顯著：

２０２３年全院診治惡性腫瘤患者７．１萬人，同比上漲了２５．９％；

惡性腫瘤手術(shù)中四級手術(shù)占比７３％，相比２０２２年上漲１．６６％；

開展惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)１．１萬人，相比２０２２年上升６６％；

微創(chuàng)手術(shù)占比４６％，同比上漲了４．６％。

展望未來：

腫瘤全生命周期系統(tǒng)化建設在行動

多學科診療中體現(xiàn)出的學科交叉融合、臨床資源整合的理念，代表著臨床醫(yī)學未來的發(fā)展方向。江燕介紹，上海仁濟醫(yī)院也將繼續(xù)優(yōu)化ＭＤＴ模式，不斷提升資源利用效率和診療規(guī)范化水平。

１．　提高ＭＤＴ全流程的效率

充分利用好醫(yī)院電子病歷和智慧服務能力建設成果，挖掘信息系統(tǒng)整合臨床數(shù)據(jù)的潛力，優(yōu)化臨床數(shù)據(jù)展示形式，提高討論前資料梳理、討論中意見收集和討論后隨訪跟蹤各環(huán)節(jié)的工作效率，擴大ＭＤＴ討論病例的容量。

２．　延展ＭＤＴ的時間和空間維度

當初醫(yī)務部門制定門診「三固定」的初衷是為了培育ＭＤＴ的理念，擴展ＭＤＴ項目的知曉程度。如今這一理念已深入人心，臨床在患者病情進展的各個關(guān)鍵節(jié)點都開展ＭＤＴ的需求也在增長，打破時間和空間的限制會使更多的患者受益。

３．　探索臨床大數(shù)據(jù)的應用潛力

探索利用ＡＩ技術(shù)細化數(shù)據(jù)的顆粒度水平，為臨床研究提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐。

４．　探索全周期精細化管理

細顆粒度的臨床數(shù)據(jù)、細化的患者分層也讓醫(yī)療機構(gòu)提供更個性化的管理成為可能，更及時的溝通、更精準的專業(yè)醫(yī)師推薦、更精細的隨訪方案，都能讓患者的就醫(yī)體驗提升。

５．　拓寬全周期管理的維度

長三角一體化融合，患者的管理也可以實現(xiàn)接力延展，為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、區(qū)域內(nèi)惡性腫瘤病例的精準診斷、治療方案執(zhí)行、診療質(zhì)量監(jiān)督、患者隨訪的全流程管理而努力。江燕透露，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心正在帶領(lǐng)各家醫(yī)院進行腫瘤全生命周期系統(tǒng)化建設、結(jié)構(gòu)化病例等一系列項目工作。

（文章來源于健康界）