７月２８日，上海市醫(yī)療保障局等七部門共同印發(fā)了《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（下稱《若干措施》），從９方面提出２８條措施以協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，并強調(diào)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

在商業(yè)保險供給方面，《若干措施》明確，數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)，依托市大數(shù)據(jù)中心平臺，安全、依法、規(guī)范探索醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險平臺開展符合規(guī)定的信息共享。搭建大數(shù)據(jù)實驗室，積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用。符合條件的商業(yè)保險公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展測算，開發(fā)適銷對路的產(chǎn)品。

與此同時，強調(diào)在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個人隱私，推進醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠過程中的應(yīng)用，提高核賠效率。

《若干措施》還指出，通過完善后端支付機制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)市場預(yù)期，促進創(chuàng)新藥械發(fā)展，包括完善價格形成機制，加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用，加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持等，其中提到，在ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方面對創(chuàng)新藥械予以傾斜，推動定點藥店門診統(tǒng)籌，推廣電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用。

《若干措施》要求衛(wèi)生健康部門、申康中心要在大數(shù)據(jù)共享、創(chuàng)新藥械入院、醫(yī)療行為監(jiān)管等方面支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用。大數(shù)據(jù)部門要做好數(shù)據(jù)信息共享和產(chǎn)品設(shè)計開發(fā)的支持。

上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施

為協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，鼓勵生物醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，推進上海打造具有全球影響力的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新高地，根據(jù)《上海市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《上海市人民政府辦公廳關(guān)于促進本市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展若干意見》《上海市加快打造全球生物醫(yī)藥研發(fā)經(jīng)濟和產(chǎn)業(yè)化高地的若干政策措施》等文件精神，現(xiàn)就進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展，提出若干措施如下。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和市第十二次黨代會、十二屆市委三次全會精神，堅持“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，以人民健康為中心，完善基本醫(yī)保支持政策，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，對創(chuàng)新藥械形成多方共擔(dān)支付機制，通過完善后端支付機制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)市場預(yù)期，助力上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險金融業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進上海醫(yī)療服務(wù)水平提升，更好滿足市民群眾健康需求，有效減輕市民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)，提升市民群眾健康水平。

二、重點措施

（一）多方合作加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給

１．推動商業(yè)保險公司開發(fā)覆蓋更多創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，形成與基本醫(yī)保目錄的有機銜接，滿足人民群眾多樣化、高品質(zhì)醫(yī)療和用藥需求。（責(zé)任部門：市地方金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市經(jīng)濟信息化委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所）

２．支持商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)合作，探索引入專業(yè)化第三方服務(wù)機構(gòu)加快商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)，覆蓋新藥、好藥和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，以及未納入基本醫(yī)保保障范圍的自費醫(yī)療費用，重點支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍。（責(zé)任部門：市地方金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市經(jīng)濟信息化委、市藥品監(jiān)管局、市科委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所）

（二）數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)

３．依托市大數(shù)據(jù)中心平臺，安全、依法、規(guī)范探索醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險平臺開展符合規(guī)定的信息共享。搭建大數(shù)據(jù)實驗室，積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市大數(shù)據(jù)中心、上海保交所、中銀保信上海分公司）

４．符合條件的商業(yè)保險公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展測算，開發(fā)適銷對路的產(chǎn)品，實現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價，有效減少風(fēng)控成本、降低產(chǎn)品價格。（責(zé)任部門：市地方金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市大數(shù)據(jù)中心、上海保交所、中銀保信上海分公司）

（三）優(yōu)化商業(yè)健康保險理賠，提升服務(wù)滿意度

５．在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，確保數(shù)據(jù)安全和個人隱私，推進醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險產(chǎn)品理賠過程中的應(yīng)用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市大數(shù)據(jù)中心、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所、中銀保信上海分公司）

６．鼓勵引導(dǎo)商業(yè)保險公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)方加強合作協(xié)商，優(yōu)化商業(yè)保險產(chǎn)品支付方式，推進對高端醫(yī)療險的直接結(jié)算。（責(zé)任部門：市地方金融監(jiān)管局、市經(jīng)濟信息化委、市衛(wèi)生健康委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、申康中心、市科委、市大數(shù)據(jù)中心、市醫(yī)保局、上海保交所、中銀保信上海分公司）

（四）加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度

７．加大補充醫(yī)療保險費可按５％稅前扣除的企業(yè)所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策。支持各類市場主體為員工購買商業(yè)健康保險。（責(zé)任部門：市稅務(wù)局、市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）

８．鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適用個人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，加強產(chǎn)品宣傳推廣，擴大社會知曉度和參與度。（責(zé)任部門：市地方金融監(jiān)管局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市稅務(wù)局）

９．對覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，優(yōu)先支持使用醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買，提高醫(yī)保個人賬戶資金使用效率。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市經(jīng)濟信息化委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）

１０．緊密依托“隨申辦”移動端平臺，推動在“隨申辦－保險碼”建設(shè)醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)，方便投保人選擇產(chǎn)品、放心購買。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市大數(shù)據(jù)中心、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所）

１１．?dāng)U大補貼范圍，探索將臨床試驗環(huán)節(jié)的藥品責(zé)任險，拓展至新藥上市或者新增適應(yīng)癥后１－２年的臨床使用環(huán)節(jié)，減輕醫(yī)療機構(gòu)臨床使用后顧之憂。研究探索建立商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費補貼政策。（責(zé)任部門：市科委、市地方金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、申康中心、市經(jīng)濟信息化委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）

（五）建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險行業(yè)監(jiān)管合作機制

１２．加強基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的監(jiān)管合作，利用基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和監(jiān)管手段，支持商保機構(gòu)配合有關(guān)監(jiān)管部門對醫(yī)療服務(wù)行為加強管理，防止過度醫(yī)療，降低商業(yè)健康保險產(chǎn)品賠付風(fēng)險。（責(zé)任部門：國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、上海保交所）

１３．推動發(fā)展健康保險產(chǎn)品的再保險業(yè)務(wù)，拓展商業(yè)保險市場。（責(zé)任部門：國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市地方金融監(jiān)管局、上海保交所）

（六）做優(yōu)做強“滬惠?！逼放?/p>

１４．堅持“滬惠保”不限年齡、不限健康狀況、保費低廉的準(zhǔn)公益屬性，加大推廣力度。用好用足醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買政策，鼓勵參保人為本人及家庭成員購買，增加高額自費醫(yī)療費用保障。鼓勵有意愿的企業(yè)，包括各類平臺公司通過團險的形式，出資為職工或新業(yè)態(tài)從業(yè)人員購買。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）

１５．按照保本微利原則，根據(jù)基本醫(yī)保目錄調(diào)整以及籌資水平，不斷優(yōu)化“滬惠?！北Ｕ县?zé)任和免賠額設(shè)置，優(yōu)先推薦上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠保”特藥目錄。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市經(jīng)濟信息化委、市科委、市地方金融監(jiān)管局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）

１６．緊密依托“隨申辦”移動端平臺，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)＋”優(yōu)勢，提升“滬惠保”投保、理賠、服務(wù)等環(huán)節(jié)全流程效率。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市大數(shù)據(jù)中心）

（七）完善創(chuàng)新藥械價格形成機制

１７．積極爭取國家有關(guān)部門支持政策，對談判納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥給予更多扶持，鼓勵醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市經(jīng)濟信息化委、市科委、市發(fā)展改革委、市藥品監(jiān)管局）

１８．除國家談判藥品和集中帶量采購的藥械外，其他藥械由企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)自主議價。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）

１９．優(yōu)化新項目試行期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)自主定價機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加快應(yīng)用。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）

２０．完善臨床新項目備案應(yīng)用機制，對首次臨床應(yīng)用的新項目準(zhǔn)予收費立項后，其他醫(yī)院備案后即可收費。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）

（八）加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用

２１．開通創(chuàng)新藥掛網(wǎng)“綠色通道”，督促醫(yī)療機構(gòu)做到“應(yīng)配盡配”。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）

２２．調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)考核機制，醫(yī)院不得以用藥目錄數(shù)量、“藥／耗占比”等原因限制創(chuàng)新藥械入院。（責(zé)任部門：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、申康中心）

２３．對談判納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥前三年實行單列預(yù)算，不納入當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預(yù)算測算基數(shù)。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）

２４．對取得國家醫(yī)保耗材編碼、符合本市可另收費耗材目錄管理規(guī)定的產(chǎn)品，企業(yè)可直接申請掛網(wǎng)采購，實施一門受理，減少辦理環(huán)節(jié)，提高審核效率，加快臨床使用。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市經(jīng)濟信息化委、市藥品監(jiān)管局、申康中心）

（九）加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持

２５．推廣“醫(yī)保－醫(yī)企”面對面活動，支持創(chuàng)新藥參與國家談判、及時納入醫(yī)保目錄。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市經(jīng)濟信息化委、市藥品監(jiān)管局）

２６．在ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方面對創(chuàng)新藥械予以傾斜，提高新技術(shù)應(yīng)用病例支付標(biāo)準(zhǔn)，新技術(shù)應(yīng)用高倍率病例不設(shè)控制比例，成規(guī)模新技術(shù)應(yīng)用可獨立成組。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）

２７．推動定點藥店門診統(tǒng)籌，推廣電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用，促進國家談判創(chuàng)新藥快速落地。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市藥品監(jiān)管局）

２８．穩(wěn)步擴大本市醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍，優(yōu)先覆蓋創(chuàng)新藥械。（責(zé)任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市經(jīng)濟信息化委、市藥品監(jiān)管局、申康中心）

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要高度重視多元支付機制對促進創(chuàng)新藥械發(fā)展的重要作用，形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，細致謀劃、穩(wěn)妥推進。各部門要立足現(xiàn)有發(fā)展基礎(chǔ)，加強中長期研究，推動醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升，促進生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門要完善基本醫(yī)保支持政策，支持商業(yè)健康保險發(fā)展，推動建立完善支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展的多元支付機制。衛(wèi)生健康部門、申康中心要在大數(shù)據(jù)共享、創(chuàng)新藥械入院、醫(yī)療行為監(jiān)管等方面支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用。金融監(jiān)管部門要加強對商業(yè)健康保險行業(yè)的規(guī)范與監(jiān)管。大數(shù)據(jù)部門要做好數(shù)據(jù)信息共享和產(chǎn)品設(shè)計開發(fā)的支持。發(fā)展改革、經(jīng)濟信息、科技、藥品監(jiān)管等部門要加強政策支持，從上、中、下游協(xié)同推動促進創(chuàng)新藥械發(fā)展。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛深入開展保險教育，增強市民群眾保險意識，充分調(diào)動社會各界的積極性和主動性，營造共同促進創(chuàng)新藥械高質(zhì)量發(fā)展，提升創(chuàng)新藥械可及性，更好滿足市民群眾多層次醫(yī)療保障需求的社會氛圍，引導(dǎo)合理發(fā)展預(yù)期。

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