《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》已經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過，并于近日印發(fā)。國務(wù)院新聞辦公室６月９日下午舉行國務(wù)院政策例行吹風會，介紹加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。在加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管方面，將會采取哪些舉措？一起來看——

問：醫(yī)保部門采取哪些有效措施對醫(yī)保基金進行常態(tài)化監(jiān)管？

答：

具體來說，可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”。

一是點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。通過點線面相結(jié)合，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實。

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng)新理念和方法，運用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。

三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。截至今年４月，全國累計曝光典型案例達到２５．５萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，將按照《意見》要求，強化社會協(xié)同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機制，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管的人民防線。

問：在開展打擊欺詐騙保專項整治工作方面，國家醫(yī)保局今年的工作重點有哪些？與以往相比有什么不同？

答：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)藥結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。

與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：一是更加強化部門協(xié)同，進一步明確和細化了醫(yī)保、公安機關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關(guān)和財政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ)。二是更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。２０２３年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

問：國家衛(wèi)生健康委如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療機構(gòu)的收費計費行為？

答：

第一，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平。通過不斷完善醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)章制度，制定和修訂相關(guān)病種的疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)程和臨床路徑，來不斷完善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范制度體系。修訂發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》。

第二，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理。持續(xù)落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，不斷健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理的制度規(guī)范，特別是健全醫(yī)療服務(wù)價格行為管理規(guī)范。

第三，加強教育培訓和激勵引導。持續(xù)加強醫(yī)保普法教育和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用醫(yī)保基金的意識。

第四，完善監(jiān)測監(jiān)督管理體系。建立全國監(jiān)測體系，對醫(yī)療質(zhì)量指標、臨床路徑應(yīng)用情況、臨床合理用藥情況和重點監(jiān)控藥品臨床使用情況等進行監(jiān)測。把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為納入醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗的內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，也納入大型醫(yī)院巡查，加強監(jiān)督管理。同時持續(xù)推進行業(yè)作風和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，將加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管、整治欺詐騙保等納入糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作要點，依法依規(guī)嚴肅懲處違法違規(guī)行為。同時突出重點，開展不合理醫(yī)療檢查專項治理、“民營醫(yī)院管理年”等專項行動，重點查處、集中整治醫(yī)療機構(gòu)不合理使用醫(yī)保基金等行為。

問：公安機關(guān)如何打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪活動？

答：

公安機關(guān)按照加強醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪活動，加強事前、事中、事后的行刑銜接，堅決維護國家醫(yī)保基金安全。一是保持高壓嚴打態(tài)勢，對詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪保持零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，立案查處一起，重點懲處團伙組織者和職業(yè)騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫(yī)?；饟p失。二是強化部門聯(lián)動，公安機關(guān)將會同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)聯(lián)合開展專項打擊整治，切實增強打擊整治的工作合力。三是全面加強宣傳引導，通過新聞媒體及時曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導群眾知法守法，依法用好醫(yī)?；穑袑嵕S護合法權(quán)益。

問：國家醫(yī)保局將如何落實《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”？

答：

２０２３年，國家醫(yī)保局將堅決貫徹落實《意見》要求，不斷壓實各方監(jiān)管責任，切實加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。同時，我們還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。

一是推進智能監(jiān)控做實做細。研究出臺《關(guān)于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

二是進一步強化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實情況的基礎(chǔ)上，我們正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進一步細化。

三是用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度。有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。

四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆疵娴湫停獓绤枒吞?，及時公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對于合規(guī)使用醫(yī)?；鸬南冗M典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。

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