創(chuàng)新是引領(lǐng)發(fā)展的第一動(dòng)力，推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理要不斷適應(yīng)新的環(huán)境，推進(jìn)新技術(shù)的應(yīng)用，推廣管用有效的新辦法，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，守護(hù)好人民群眾“救命錢”。現(xiàn)發(fā)布第八批醫(yī)保管理增效案例，包括上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構(gòu)建智慧醫(yī)保服務(wù)體系、浙江金華“五整治一清理”筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

２０２２年１０月１２日

上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構(gòu)建智慧醫(yī)保服務(wù)體系

上海市靜安區(qū)主動(dòng)探索創(chuàng)新政府?dāng)?shù)字化履職方式，引領(lǐng)區(qū)內(nèi)各街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心，聚焦群眾急難愁盼問(wèn)題，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)應(yīng)用，再造業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)能力，構(gòu)建“智能化、便捷化、人性化”智慧醫(yī)保服務(wù)體系，不斷提升人民群眾在醫(yī)保公共服務(wù)中的獲得感、幸福感、安全感。

一、聚焦“智能化”，政策找人、服務(wù)送達(dá)。一是主動(dòng)探索“免申即享”新模式。靜安區(qū)打通醫(yī)保、民政、教育、街鎮(zhèn)等部門數(shù)據(jù)共享通道，推動(dòng)業(yè)務(wù)全流程再造，實(shí)現(xiàn)“特殊群體醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”“困難群眾醫(yī)療救助服務(wù)”兩個(gè)“免申即享”服務(wù)項(xiàng)目落地。主管部門依托網(wǎng)上辦事系統(tǒng)，按照政策算法自動(dòng)核算數(shù)據(jù)，主動(dòng)完成結(jié)果推送。服務(wù)對(duì)象無(wú)需提出申請(qǐng)，也無(wú)需提供材料憑證。累計(jì)辦理８．７萬(wàn)件，金額３７００余萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)參保人“零申請(qǐng)、零材料、零跑動(dòng)”。二是推出“智能管家”新體驗(yàn)。靜安區(qū)大寧路街道探索優(yōu)化數(shù)據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景，創(chuàng)新推出“大寧易辦”微信小程序，通過(guò)整合音視頻、ＡＩ、５Ｇ、ＩＭ等技術(shù)，以“一對(duì)一”視頻形式在線咨詢辦理“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)登記”等服務(wù)事項(xiàng)。系統(tǒng)根據(jù)咨詢內(nèi)容深度分析用戶特征，形成個(gè)性化“一人一檔”，提前研判群眾的潛在需求，主動(dòng)推送專屬個(gè)性化業(yè)務(wù)辦理通知服務(wù)，提供辦理和在線咨詢路徑。同時(shí)，依托“雙向快遞”平臺(tái)，寄遞辦理過(guò)程中產(chǎn)生的紙質(zhì)材料和辦理結(jié)果。三是推動(dòng)經(jīng)辦流程實(shí)現(xiàn)“隨心查”。靜安區(qū)寶山路街道基于業(yè)務(wù)流程精細(xì)化管理和信息整合，上線“隨心查”便民查詢系統(tǒng)，只需掃描專屬二維碼查詢端口即可了解業(yè)務(wù)辦理進(jìn)程。

二、聚焦“便捷化”，業(yè)務(wù)下沉、跨前延伸。一是大力推廣“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。拓展區(qū)域內(nèi)公共服務(wù)事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”，新增區(qū)級(jí)高頻醫(yī)保公共服務(wù)項(xiàng)目４５個(gè)，所有項(xiàng)目均可在“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦。二是高頻業(yè)務(wù)“就近辦”。靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)在居民區(qū)設(shè)立社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)延伸點(diǎn)，參保人可就近辦理“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)登記”“就醫(yī)記錄冊(cè)更換”等高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)，完善社區(qū)“１０分鐘生活圈”服務(wù)。三是業(yè)務(wù)材料“當(dāng)日達(dá)”。靜安區(qū)石門二路街道建立與物流公司對(duì)接機(jī)制，由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)“就醫(yī)記錄冊(cè)當(dāng)日達(dá)”業(yè)務(wù)，設(shè)置文件交換柜，提供辦事材料、回執(zhí)、就醫(yī)記錄冊(cè)等２４小時(shí)自助存取服務(wù)。

三、聚焦“人性化”，主動(dòng)關(guān)懷、暖心貼心。一是對(duì)高齡失能老人開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)期末評(píng)估“云辦理”。針對(duì)常態(tài)化疫情防控形勢(shì)下，高齡失能老人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行評(píng)估續(xù)期問(wèn)題，靜安區(qū)醫(yī)保局在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)“云評(píng)估”模式，加強(qiáng)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員做好老人健康管理信息“云上傳”、家屬“云委托”工作。采取視頻連線方式開(kāi)展失能等級(jí)評(píng)估，評(píng)估數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至市醫(yī)保信息平臺(tái)，由社區(qū)事務(wù)受理中心電話告知老人或代辦人，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程不見(jiàn)面、評(píng)估不接觸、服務(wù)不間斷。二是彌合老年群體“數(shù)字鴻溝”。靜安區(qū)共和新路街道在街道服務(wù)大廳開(kāi)設(shè)“學(xué)習(xí)角落”，播放獨(dú)家制作的情景劇視頻，指導(dǎo)老年人理解和使用“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)。安排專人對(duì)老年人進(jìn)行“線上幫辦”，并對(duì)轄區(qū)居民提供“代配藥、送上門”等服務(wù)，有效緩解老年人配藥難等需求。三是織密特殊群體“保障網(wǎng)”。靜安區(qū)彭浦新村街道對(duì)部分特殊人群需求采取“一事一議”、提供上門服務(wù)等方式，確?！罢咂ヅ涞轿弧⒋鲆豁?xiàng)不漏”，做到暖心服務(wù)。區(qū)、街鎮(zhèn)服務(wù)大廳均設(shè)置特殊人群綠色通道，提供“幫辦”“代辦”“陪辦”“優(yōu)先辦”等服務(wù)；設(shè)置愛(ài)心專座區(qū)、母嬰?yún)^(qū)，配備輪椅、老花鏡、愛(ài)心醫(yī)療護(hù)理箱、ＡＥＤ急救設(shè)備等，提供臨時(shí)照護(hù)服務(wù)。

浙江金華“五整治一清理”筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€

浙江省金華市以建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控國(guó)家示范點(diǎn)為契機(jī)，建立聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，注重?cái)?shù)字化運(yùn)用，重點(diǎn)對(duì)意外傷害、血友病、器官移植、康復(fù)、基因檢測(cè)５個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展專項(xiàng)整治，對(duì)醫(yī)療行為存在的“模糊地帶”問(wèn)題進(jìn)行清理，不斷延伸醫(yī)保基金監(jiān)管觸角，切實(shí)守好群眾“救命錢”。２０２１年以來(lái)已處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)１９２家、違法參保人員２８６人，移送司法機(jī)關(guān)７７人，公安機(jī)關(guān)立案４５起，挽回醫(yī)?；饟p失１．１６億元。

一、注重內(nèi)暢外聯(lián)，從單一監(jiān)管到六部門聯(lián)動(dòng)。一是市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)分監(jiān)管。成立醫(yī)保基金監(jiān)管工作專班，構(gòu)建全市一體、上下聯(lián)動(dòng)、分工明確的管理機(jī)制。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)方案制定、組織交叉檢查、開(kāi)展督查指導(dǎo)等工作；縣（市、區(qū)）醫(yī)保局統(tǒng)一參加全市飛行檢查行動(dòng)，并完成自選動(dòng)作。二是跨部門協(xié)同深挖徹查。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、法院、檢察院六部門聯(lián)合印發(fā)《金華市醫(yī)療保障基金部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管工作實(shí)施意見(jiàn)》《金華市聯(lián)合打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金三年行動(dòng)計(jì)劃》，構(gòu)建行刑銜接、信息共享、聯(lián)席會(huì)議、案件會(huì)商等聯(lián)動(dòng)機(jī)制。建立跨部門專案聯(lián)絡(luò)組，專項(xiàng)打擊血友病、器官移植等領(lǐng)域欺詐騙保行為，已移送公安１２起，涉及犯罪嫌疑人２８０人。三是第三方監(jiān)管配合協(xié)查。先行整合市直醫(yī)保系統(tǒng)現(xiàn)有監(jiān)管力量，同時(shí)通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式建立由醫(yī)學(xué)、信息、法學(xué)等專業(yè)人員組成的第三方監(jiān)管服務(wù)中心。配備５０名專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門開(kāi)展日常監(jiān)管審核等工作，有效解決監(jiān)管力量不足等難題，協(xié)助追回醫(yī)保資金５６００余萬(wàn)元。

二、注重精準(zhǔn)發(fā)力，從點(diǎn)上突破到“面上成網(wǎng)”。一是大數(shù)據(jù)分析提供線索。以國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)為契機(jī)，以醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管規(guī)則庫(kù)為依托，對(duì)全市所有血友病患者、器官移植患者的藥品用量、醫(yī)療費(fèi)用等信息進(jìn)行智能監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)對(duì)特病門診和外配處方結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保一旦出現(xiàn)超量、重復(fù)配藥等異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識(shí)別。二是建立全覆蓋核查機(jī)制。針對(duì)意外傷害領(lǐng)域故意隱瞞第三方責(zé)任騙取醫(yī)?；鸢讣l發(fā)的情況，采用駐院巡查、實(shí)地稽查、上門調(diào)查、數(shù)據(jù)共享等方式，開(kāi)展全市意外傷害醫(yī)保支付第三方核查工作，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)全覆蓋。２０２１年以來(lái)，累計(jì)核查意外傷害支付案例６．８１萬(wàn)件，發(fā)現(xiàn)可疑案例數(shù)７０００余件，核查發(fā)現(xiàn)率超過(guò)１０％。同時(shí)，在血友病、器官移植等領(lǐng)域依托大數(shù)據(jù)分析出的可疑數(shù)據(jù)，開(kāi)展線下全過(guò)程核查，確保監(jiān)管“無(wú)漏洞”、檢查“無(wú)死角”。三是建立自查自糾機(jī)制。針對(duì)康復(fù)治療領(lǐng)域存在的虛記多記、不合理診療等亂象，制定專項(xiàng)治理方案，要求全市所有涉及醫(yī)療康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾及整改。目前，全市涉及康復(fù)治療的１４７家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾率達(dá)１００％，自查自糾金額３４９萬(wàn)元。

三、注重固本強(qiáng)基，從事后監(jiān)管到事前防范預(yù)警。一是完善重點(diǎn)領(lǐng)域管理制度。聚焦特定領(lǐng)域診療流程及核查標(biāo)準(zhǔn)，先后印發(fā)意外傷害案件醫(yī)保報(bào)銷、抗腫瘤靶向藥品醫(yī)保支付、血友病醫(yī)療服務(wù)工作等制度規(guī)范，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化、精細(xì)化。二是明確醫(yī)療服務(wù)支付邊界。針對(duì)醫(yī)保政策文件未明文規(guī)定、執(zhí)行過(guò)程中存有爭(zhēng)議的“模糊地帶”問(wèn)題，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)行為“模糊地帶”問(wèn)題清理攻堅(jiān)，明確相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，使“模糊地帶”不模糊。第一批１６個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目已形成規(guī)范下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第二批針對(duì)康復(fù)等１０類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的清理行動(dòng)也順利完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總體費(fèi)用增長(zhǎng)率從２０２０年的４２．６％下降到２０２１年的－０．４％，有效減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)。三是推動(dòng)形成社會(huì)監(jiān)督合力。印發(fā)欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，暢通投訴舉報(bào)渠道。建立社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，全市第一批選任１６０人，形成社會(huì)監(jiān)督和政府監(jiān)督的互動(dòng)。制定《金華市區(qū)ＤＲＧｓ支付行業(yè)自律互審工作方案》，在市區(qū)設(shè)立三個(gè)城市醫(yī)聯(lián)體牽頭單位為組長(zhǎng)的自律互審組，累計(jì)審定違規(guī)病案６５８份，扣除點(diǎn)數(shù)１７２０．８４點(diǎn)，有效加強(qiáng)行業(yè)自律。

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